設計書作成リクエスト 設計書作成にあたり以下ヒアリングフォームへ必要事項のご入力をお願いいたします。 ● お名前／漢字 ● パスポートスペル ● メールアドレス ● メールアドレス（確認用） ● 性別 男性女性 ● 生年月日 —以下から選択してください—1960年1961年1962年1963年1964年1965年1966年1967年1968年1969年1970年1971年1972年1973年1974年1975年1976年1977年1978年1979年1980年1981年1982年1983年1984年1985年1986年1987年1988年1989年1990年1991年1992年1993年1994年1995年1996年1997年1998年1999年2000年2001年2002年2003年2004年2005年 —以下から選択してください—1月2月3月4月5月6月7月8月9月10月11月12月 —以下から選択してください—1日2日3日4日5日6日7日8日9日10日11日12日13日14日15日16日17日18日19日20日21日22日23日24日25日26日27日28日29日30日31日 ● 居住国* ● 都市名* ● マイナンバー 有り無し ● 日本の運転免許証 有り無し ● 喫煙状況 吸う吸わない ● 婚姻状況 未婚既婚 ● 配偶者の年齢 —以下から選択してください—20才21才22才23才24才25才26才27才28才29才30才31才32才33才34才35才36才37才38才39才40才41才42才43才44才45才46才47才48才49才50才51才52才53才54才55才56才57才58才59才60才61才62才63才64才65才 ● お子様の人数 0人1人2人3人4人5人 ● お子様の年齢 第1子 0才1才2才3才4才5才6才7才8才9才10才11才12才13才14才15才16才17才18才19才20才2１才２２才22才以上 第2子 0才1才2才3才4才5才6才7才8才9才10才11才12才13才14才15才16才17才18才19才20才2１才２２才22才以上 第3子 0才1才2才3才4才5才6才7才8才9才10才11才12才13才14才15才16才17才18才19才20才2１才２２才22才以上 ● 投資目的 年金投資貯蓄生活保障教育資金その他 ● 投資目標期間 10～15年15～20年20～25年25～30年30年超 ● 病歴について 次の病気にかかったことがありますか。 肺結核喘息慢性気管支炎糖尿病十二指腸胃潰瘍胃潰瘍腎臓または膀胱の疾患前立腺の疾患高血圧胸痛心臓病動悸冠状動脈疾患脳卒中癲癇がん或いは腫瘍甲状腺疾患精神障害神経系の疾患認識障害肝炎（B型肝炎保菌者も含む）肝臓病血液疾患皮膚病筋骨格障害全身性エリテマトーデス関節炎HIV感染症・エイズ(AIDS)エイズ関連の合併症性感染症身体障害該当なし ● ご家族の病歴について 血縁関係者（父母、兄弟等）で次の病気をお持ちの方がいますか。 心臓病高血圧腎臓病大腸ポリープ脳卒中糖尿病ガンハンチントン舞踏病筋ジストロフィその他遺伝性のある病気該当なし 該当ありの場合は以下ご記入ください。 ● 該当者① 続柄父母兄姉弟妹 病名心臓病高血圧腎臓病大腸ポリープ脳卒中糖尿病ガンハンチントン舞踏病筋ジストロフィその他遺伝性のある病気 病状治療中完治死亡 ● 該当者② 続柄父母兄姉弟妹 病名心臓病高血圧腎臓病大腸ポリープ脳卒中糖尿病ガンハンチントン舞踏病筋ジストロフィその他遺伝性のある病気 病状治療中完治死亡 ● 海外投資に対する懸念事項 （心配な点、気になる点などご自由にご記入ください） ATTENTION ! ご登録メールアドレス宛てに「リクエスト受付のお知らせ」をお送りしています。5分以内にメールが届かない場合は、迷惑メールフォルダなどに振り分けられているか、間違ったメールアドレスでお手続きされている可能性があります。 その場合はお手数ですが、再度ご確認の上、入力手続きを行ってください。
