設計書作成リクエスト

設計書作成にあたり以下ヒアリングフォームへ必要事項のご入力をお願いいたします。

● 性別
男性女性

● 生年月日
  

● マイナンバー
有り無し

● 喫煙状況
吸う吸わない

● 婚姻状況
未婚既婚

● 配偶者の年齢
 

● お子様の人数

● お子様の年齢
第1子

第2子

第3子

● 投資目的
年金投資貯蓄生活保障教育資金その他

● 投資目標期間
10~15年15~20年20~25年25~30年30年超

● 病歴について
次の病気にかかったことがありますか。
肺結核喘息慢性気管支炎糖尿病十二指腸胃潰瘍胃潰瘍腎臓または膀胱の疾患前立腺の疾患高血圧胸痛心臓病動悸冠状動脈疾患脳卒中癲癇がん或いは腫瘍甲状腺疾患精神障害神経系の疾患認識障害肝炎(B型肝炎保菌者も含む)肝臓病血液疾患皮膚病筋骨格障害全身性エリテマトーデス関節炎HIV感染症・エイズ(AIDS)エイズ関連の合併症性感染症身体障害該当なし

● ご家族の病歴について
血縁関係者(父母、兄弟等)で次の病気をお持ちの方がいますか。

心臓病高血圧腎臓病大腸ポリープ脳卒中糖尿病ガンハンチントン舞踏病筋ジストロフィその他遺伝性のある病気該当なし

該当ありの場合は以下ご記入ください。

 

 

● 海外投資に対する懸念事項
(心配な点、気になる点などご自由にご記入ください)

ATTENTION !

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